Szpital jest podstawowym ogniwem procesu leczniczego. Placówka taka zapewnia pacjentowi m.in. świadczenia zdrowotne, środki farmaceutyczne, materiały medyczne, pomieszczenia oraz wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia. Każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą jest zobowiązany do posiadania ubezpieczenia OC. Polisa taka pokrywa szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych.
Obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) wynika z art. 25 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 25 kwietnia 2019 roku. Ubezpieczenie OC ma na celu ochronę pacjenta i medyka przed ewentualnymi konsekwencjami związanymi z prowadzoną działalnością leczniczą.
Ubezpieczenie OC obejmuje szkody majątkowe, niemajątkowe, wyrządzone przez podmiot leczniczy lub przez lekarza, wynikające z udzielania świadczeń zdrowotnych w placówce medycznej, które powstały w okresie działania polisy.
Z tego artykułu dowiesz się:
Wprowadzenie do ubezpieczenia OC w szpitalu
Przedmiotem ubezpieczenia OC jest odpowiedzialność cywilna ponoszona w związku z powstaniem zdarzeń negatywnie ocenianych przez prawo, które mogą pojawić się na skutek szkód wyrządzonych przez ubezpieczonego.
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego dotyczy szkód, które mogą powstać na skutek wyrządzenia krzywdy pacjentom w następstwie udzielania świadczenia zdrowotnego lub zaniechania udzielania pomocy lekarskiej albo zdrowotnej.
Zgodnie z prawem podmioty lecznicze prowadzące działalność leczniczą muszą mieć ubezpieczenie OC. To 5 głównych jednostek:
- Podmioty lecznicze, które udzielają stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne szpitalne lub inne niż szpitalne, a także placówki świadczące ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.
- Lekarze, którzy wykonują świadczenia zdrowotne w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki zawodowej.
- Pielęgniarki i położne, które wykonują świadczenia zdrowotne w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki zawodowej.
- Fizjoterapeuci, którzy wykonują świadczenia zdrowotne w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki zawodowej.
- Diagności laboratoryjni, wykonujący świadczenia zdrowotne w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki zawodowej.
Podstawowe informacje o ubezpieczeniu OC w kontekście medycznym
Przedmiotem ubezpieczenia OC dla podmiotów leczniczych jest ustawowa odpowiedzialność cywilna za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania świadczeń leczniczych.
Definicja ubezpieczenia OC w szpitalu
Zgodnie z ustawą do posiadania obowiązkowego ubezpieczenia OC są zobowiązane podmioty lecznicze. Ubezpieczenie OC obejmuje zarówno szkody spowodowane niewłaściwym wykonywaniem zawodu, jak i te wynikające z zaniechania niezbędnych działań.
Ubezpieczenie OC nie obejmuje szkód wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia praktyki leczniczej. Ubezpieczenie OC obejmuje szkody wynikające z zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, jeśli są one udzielane w następstwie wady wrodzonej, urazu, choroby lub wynikają z jej leczenia.
Różnice między ubezpieczeniem OC a innymi rodzajami ubezpieczeń zdrowotnych
Ubezpieczenie OC, mimo że nie jest typowo zdrowotne, pełni kluczową funkcję w ochronie finansowej ubezpieczonego. To rodzaj polisy, która pokrywa szkody wyrządzone przez ubezpieczonego osobom trzecim. W kontekście zawodów medycznych OC chroni lekarzy, pielęgniarki oraz inne osoby wykonujące zawody medyczne przed finansowymi konsekwencjami ewentualnych błędów w pracy. Polisa ta obejmuje koszty związane z odszkodowaniami dla pacjentów, którzy doznali szkody na skutek nieprawidłowego leczenia.
Inne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych skupiają się przede wszystkim na zapewnieniu ubezpieczonemu dostępu do usług medycznych oraz pokryciu kosztów leczenia. Mogą to być ubezpieczenia zdrowotne oferowane przez pracodawców, polisy indywidualne lub ubezpieczenia grupowe, które umożliwiają dostęp do szerokiego zakresu usług medycznych – od wizyt u specjalistów po zabiegi chirurgiczne i hospitalizację. W przeciwieństwie do OC głównym celem tych ubezpieczeń jest zapewnienie opieki zdrowotnej ubezpieczonemu, a nie ochrona przed odpowiedzialnością finansową za szkody wyrządzone innym.
Podstawowa różnica między tymi dwoma typami ubezpieczeń polega zatem na ich celu i zakresie ochrony. Ubezpieczenie OC chroni przed finansowymi skutkami roszczeń osób trzecich, podczas gdy ubezpieczenia zdrowotne koncentrują się na pokryciu kosztów opieki medycznej ubezpieczonego. Oba typy polis są ważnym elementem systemu ochrony zdrowotnej i finansowej, lecz służą różnym celom i potrzebom ubezpieczeniowym. Wybierając odpowiednią polisę, warto zatem dokładnie przeanalizować swoje potrzeby i oczekiwania, aby zapewnić sobie i swojej rodzinie optymalną ochronę.
Przepisy prawne dotyczące ubezpieczenia OC w szpitalu
Przepisy prawne określające zakres i warunki obowiązkowego ubezpieczenia OC szpitali określa Rozporządzenie Ministra Finansów dnia 22 grudnia 2011 roku w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.
Ogólne przepisy dotyczące ubezpieczenia OC w placówkach medycznych
Zgodnie z przepisami ustawodawca nakłada na osoby prawne, jednostki organizacyjne wykonujące działalność leczniczą, pielęgniarki oraz lekarzy wykonujący zawód w ramach działalności leczniczej jako indywidualną praktykę obowiązkowe ubezpieczenia OC. Ustawa z 2011 roku określa zakres umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego. Przepisy wskazują, że odpowiedzialność cywilna, wynikająca z umowy, obejmuje następstwa udzielania świadczeń zdrowotnych, albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych i szkody powstałe w wyniku zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta. Oznacza to, że zakres ubezpieczenia jest dość szeroki, gdyż obejmuje nie tylko zdarzenia medyczne, wynikające z ustawy o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta, a także szkody powstałe na skutek świadczeń zdrowotnych lub zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego.
Specyficzne przypadki i wyjątki prawne
Umowa ubezpieczenia OC szpitala nie obejmuje niektórych zdarzeń, wynika to z wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela. Należy do nich 5 następujących sytuacji:
- uszkodzenie, zniszczenie i utrata rzeczy;
- zapłata kar umownych;
- powstałe wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru;
- wyrządzone przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej;
- będące następstwem zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, jeśli nie są one udzielane w przypadkach wynikających z wady wrodzonej, urazy, choroby lub następstwem jej leczenia (medycyna estetyczna).
Warunki ubezpieczenia OC dla pacjentów szpitali
Ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych jest elementem nowego systemu kompensacji szkód doznanych przez pacjenta w wyniku świadczeń szpitalnych, który obowiązuje od 2012 roku. W systemie tym poszkodowany ma do wyboru dwie ścieżki dochodzenia odszkodowania: tradycyjną i ubezpieczeniową.
Kto jest ubezpieczony przez OC szpitala?
Obowiązkowe ubezpieczenie OC ma na celu nie tylko ochronę majątkową pracowników medycznych przed konsekwencjami finansowymi ewentualnych roszczeń, ale także zapewnia wsparcie prawne w przypadku postępowania sądowego dotyczącego błędów w sztuce medycznej. W ramach polisy lekarze i inni pracownicy medyczni mogą liczyć na pomoc prawną w przypadku postępowań sądowych związanych z wykonywanym zawodem. Innym aspektem ubezpieczenia OC jest to, że obejmuje ono nie tylko ubezpieczonego, ale także szkody przez niego wyrządzone podczas pracy w sektorze zdrowia.
Jakie zdarzenia pokrywa ubezpieczenie OC w szpitalu?
Ubezpieczenie OC podmiotu leczniczego musi odpowiadać rodzajowi oraz zakresowi świadczeń udzielanych przez daną placówkę. Dodatkowo warto pamiętać, że polisa OC obejmuje „świadczenia zdrowotne”, czyli działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia albo z przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Natomiast w przypadku ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych trzeba wziąć pod uwagę wystąpienie u pacjenta negatywnych następstw w postaci: zakażenia biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia, albo śmierci, które wystąpiły na skutek niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną świadczeń zdrowotnych.
Koszty ubezpieczenia OC w szpitalu
Ubezpieczenie OC szpitala kosztuje około kilkuset złotych rocznie, jednak jego konkretna cena zależy od różnych czynników. Prawo określa minimalną sumę gwarancyjną ubezpieczenia.
Czynniki wpływające na koszty ubezpieczenia OC w szpitalach
Koszty ubezpieczenia OC w szpitalach zależą od 4 głównych czynników:
- Rozmiar szpitala i zakres oferowanych usług – większe szpitale, oferujące szeroki zakres specjalistycznych usług medycznych, mogą być narażone na wyższe ryzyko roszczeń, co przekłada się na wyższe koszty ubezpieczenia.
- Lokalizacja placówki – szpitale położone w dużych miastach lub regionach o wyższej liczbie pacjentów mogą doświadczać większej liczby roszczeń, co również wpływa na składki.
- Historia roszczeń – placówki z historią wysokich lub częstych wypłat odszkodowań mogą być obciążane wyższymi składkami przez ubezpieczycieli.
- Polityka bezpieczeństwa i jakość opieki – inwestycje w procedury bezpieczeństwa, szkolenia personelu i zarządzanie ryzykiem mogą przyczynić się do obniżenia kosztów ubezpieczenia.
Przykłady kosztów ubezpieczenia OC dla różnych typów szpitali
W Polsce w 2024 roku minimalne sumy gwarancyjne ubezpieczenia OC dla różnych typów szpitali to:
- Szpitale: 100 000 euro na zdarzenie, 500 000 euro ogółem.
- Pozostałe podmioty lecznicze, np. ambulatoria: 75 000 euro na zdarzenie, 350 000 euro ogółem.
Proces zgłaszania i obsługi szkód w ramach ubezpieczenia OC w szpitalu
Szpital jest miejscem, w którym pacjent powinien czuć się komfortowo, bezpiecznie i uzyskać profesjonalną opiekę umożliwiająca powrót do zdrowia. Niestety, niekiedy się zdarza, że wskutek błędu lekarskiego lub niewłaściwej opieki, pacjent zamiast powrotu do zdrowia doznaje uszczerbku na zdrowiu. W takim przypadku mamy do czynienia z błędem medycznym, za który pacjentowi należy się odszkodowanie z polisy OC szpitala.
Jak zgłosić szkodę w ramach ubezpieczenia OC szpitala?
Szkodę w ramach ubezpieczenia OC podmiotu leczniczego należy zgłosić do sprawcy, czyli do jednostki odpowiedzialnej za zdarzenie. Poszkodowany pacjent powinien skierować swoje pismo z roszczeniem do właściwego szpitala. Obowiązkowe ubezpieczenie OC obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych lub niezgodnego z prawem zaniechania takich świadczeń. W związku z tym ubezpieczyciel szpitala ponosi odpowiedzialność gwarancyjną w stosunku do szpitala. W niektórych przypadkach odszkodowania można wymagać bezpośrednio od lekarza, jeśli posiada on własne ubezpieczenie OC.
Szpital powinien ustosunkować się do przesłanego pisma z roszczeniem i odnieść się do zarzutów. Jednak najczęściej podmioty lecznicze odsyłają poszkodowanych do swoich ubezpieczycieli. Zgodnie z przepisami zakład ubezpieczeń ma 30 dni na zajęcie stanowiska i wydanie decyzji w sprawie.
Termin na wytoczenie powództwa wynosi 3 lata, od momentu, gdy poszkodowany pacjent dowiedziała się o szkodzie i o osobie odpowiedzialnej za jej naprawienie.
Procedury i dokumentacja potrzebna do zgłoszenia szkody
W przypadku zgłoszenia szkody niezbędna jest dokumentacja medyczna z placówki, w której przebywał poszkodowany. Każdy pacjent ma prawo do otrzymania dokumentacji medycznej. Może ona zostać również udostępniona przedstawicielowi ustawowemu pacjenta lub osobie upoważnionej przez pacjenta.
Na wniosek osoby uprawnionej podmiot leczniczy ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną. Wniosek można złożyć w formie pisemnej, ustnej lub za pośrednictwem komunikacji elektronicznej, czyli e-mailem.
Oprócz dokumentacji medycznej pacjent powinien posiadać również spis kosztów poniesionych w następstwie błędu medycznego oraz wszelkiego rodzaju, rachunki, paragony oraz faktury. Dodatkowo w procesie sądowym dobrze jest powołać świadków potwierdzających poniesione szkody, ich zakres, rodzaj i rozmiar. Mogą to być członkowie rodziny, sąsiedzi, znajomi oraz członkowie personelu medycznego i inni pacjenci. Najlepiej także dysponować aktualnym zaświadczeniem o stanie zdrowia od lekarza prowadzącego czy rehabilitanta wraz z informacjami o rokowaniu na przyszłość.
Porady dla pacjentów odnośnie do ubezpieczenia OC w szpitalu
W przypadku błędu medycznego podmiot leczniczy ponosi przede wszystkim odpowiedzialność cywilną, z tego powodu odszkodowanie jest wypłacane z obowiązkowego OC szpitala, dobrowolnego OC lekarza lub OC pielęgniarki. Natomiast pacjent może również posiadać własne OC, które gwarantuje mu świadczenie za pobyt w szpitalu i wybrane zabiegi.
Na co pacjenci powinni zwracać uwagę przy ubezpieczeniu OC w szpitalu?
Przy ubezpieczeniu OC za pobyt w szpitalu pacjenci powinni zwracać uwagę na wysokość sumy ubezpieczenia – im jest wyższa, tym lepiej dla ubezpieczonego. Dodatkowo ważny jest zakres ochrony, czyli jakie zabiegi lub badania są objęte ochroną ubezpieczeniową. Istotne są również wyłączenia odpowiedzialności i karencja, czyli sytuacje, które nie są objęte ochrona ubezpieczeniową oraz okres, kiedy ochrona ubezpieczeniowa nie działa.
Jak pacjenci mogą chronić swoje prawa w ramach ubezpieczenia OC?
Przede wszystkim pacjent powinien znać swoje prawa i wiedzieć, że w przypadku błędu lekarskiego lub zaniechania świadczeń leczniczych należy mu się rekompensata z polisy OC szpitala. Dodatkowo może żądać odszkodowania bezpośrednio od lekarza, także w ramach ubezpieczenia OC. Swoich roszczeń finansowych pacjent może dochodzić również w postępowaniu cywilnym. Warto pamiętać, żeby zbierać dokumentację medyczną niezbędną w przypadku sprawy sądowej.
Podsumowanie
Ubezpieczenia obowiązkowe, takie jak OC podmiotu leczniczego, jest niezbędne w przypadku publicznych, jak i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Dodatkowo lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci i inne osoby wykonujące zawody związane z opieką medyczną powinni mieć dobrowolne ubezpieczenie OC. Pacjent jest chroniony w każdym z tych ubezpieczeń, jeśli dojdzie do wyrządzenia mu krzywdy w następstwie udzielania świadczenia zdrowotnego lub zaniechania udzielania pomocy lekarskiej albo zdrowotnej. Może mieć on również własne ubezpieczenie na wypadek pobytu w szpitalu i zabiegów chirurgicznych.
FAQ – Najczęściej zadawane pytania
Czy każdy szpital ma ubezpieczenie OC?
Tak, zgodnie z prawem każdy szpital musi mieć obowiązkowe ubezpieczenie OC.
Co robić w przypadku odmowy wypłaty odszkodowania?
W przypadku odmowy wypłaty odszkodowania pacjent może wystąpić na drogę sądową i dochodzić swoich praw w postępowaniu cywilnym.
